samedi 25 août 2012

radiologue une spécialité en pleine mutation


Le radiologue de l'entrepreneur individuel au gestionnaire de groupe
 un métier et une entreprise collective .


La formation du radiologue
La formation de radiologue est aujourd'hui obligatoirement hospitalière par l'internat et l'assistanat. La voie du CES de radiologie s'est définitivement éteinte . Cette ancienne dualité de formation avait des conséquences sur la vision individuelle ou collective de l'exercice radiologique . Seuls, les CES tentaient de créer leur cabinet isolément ou avec un collègue de formation ,nombre de cabinets actuels se sont créés ainsi avec des bonheurs variés .La formation par l'internat, ancienne formule, avait une autre culture médicale aussi non radiologique pure car comportant des stages en responsabilité dans des services cliniques. Cela conduisait à une autre vision de l’imagerie et plutôt vers un exercice hospitalier ou en clinique . Ces derniers ne concevaient pas d'autre mode d'exercice qu'en groupe soit dans un hôpital soit s'agrégeant avec des groupes existants autour des cliniques ou des plateaux lourds.

Cette formation radiologique ,maintenant univoque, est celle de l'internat .Elle présente cependant toujours quelques différences avec l’ancien internat qui comportait souvent un cursus hospitalier clinique dans différentes spécialités d’organe avant d’intégrer le département d’imagerie  ; Cela donnait aux radiologues de cette génération une culture clinique importante replaçant la radiologie dans le parcours du patient et dans le contexte du soin de la maladie . L’évolution technologique majeure et les réformes de l’internat préparent maintenant essentiellement, le médecin radiologue en formation dans le service d’imagerie en un spécialiste sous l'angle technique et scientifique. Il enrichit sa formation en fonction des stages qu’il effectue dans les différents services radiologiques d'orientation variée selon les organes explorés ou l'organisation hospitalière .Cette formation a perdu un peu de son contact avec la pratique clinique pure.
Dans tous les cas, la formation hospitalière de l’imagerie médicale passe totalement sous silence la partie managériale et organisationnelle de la radiologie pourtant essentielle à la qualité du service rendu .
En effet, l'organisation hospitalière correspond à une formation plutôt collective, mais coupée des réalités managériales et gestionnaires qui sont confiées à l’administration hospitalière et aux divers services qui la composent, le biomédical ,la logistique ,les bâtiments, le service de gestion du personnel ,le service comptable et financier. La facturation des actes et la nomenclature des actes ne sont vraiment pas une des préoccupations du médecin radiologue qui ne sait donc pas ce qu'il en coute sauf à se voir refuser un exercice par le service comptable de l'hôpital .

Cette dualité a conditionné le mode d'exercice
Cette ancienne dualité de formation ,entre les CES destinés à l'exercice libéral et les internes destinés à l'exercice hospitalier, a disparu mais, il persiste bien cependant, dans l'avenir des radiologues qui sortent de la formation actuelle un choix d’exercice en pratique libérale ou publique .
En cas d'exercice privé ou « libéral » ,le radiologue se doit de tenir compte des réalités financières et organisationnelles de son exercice . Cela n'intéresse pas particulièrement le radiologue hospitalier dont la formation l'a exclu de tout ce versant paramédical et cela même s'il exerce en privé à l'hôpital ( il est rare qu’on lui présente les coûts réels de sa pratique puisque tout cela est forfaitisé normalement ..et que la comptabilité analytique a encore beaucoup de progrès à faire dans les hôpitaux .. )
Le radiologue aujourd'hui, de formation hospitalière par l'internat et le clinicat, s'il choisit (par défaut parfois) de s'installer en « libéral », va devoir se former à tout un versant fonctionnel auquel il n'est absolument pas préparé .
L'exercice individuel de la radiologie n'est plus le fait que de quelques vieux radiologues en voie d'extinction et les groupes de deux radiologues sans accès à du matériel actuel d'imagerie sont probablement voués à disparaître en l'absence de volonté de jeunes repreneurs compte tenu de l'évolution démographique , des apports en capitaux de départ et des contraintes budgétaires actuelles avec la dégradation du prix des actes .Il faut aussi compter sur le temps d'exercice sur les plateaux lourds scanner et irm pour comprendre que seul ,il ne sera pas possible de laisser son cabinet ouvert sans surveillance médicale .

Restructuration rapide et évolution inéluctable
On assiste donc depuis quelques années, avec une accélération rapide, à une restructuration avec industrialisation de l'organisation radiologique, compte tenu du régime de contrainte normative et financière externe qui s'est aggravé fortement ces trois dernières années .La FNMR fait son travail d'accompagnement de ces mutations normatives et organisationnelles qui ne sont pas toujours bien comprises de sa base .La mutation a été en effet brutale, forte ,souvent aveugle avec peu de concertation et sans visibilité permettant une adaptation pro-active .De ce fait la résistance passive existe,d’autant plus que les structures sont les plus fragiles , mais elle ne fait que reculer les échéances et ne résistera pas longtemps à un contrôle approfondi de sécurité et des normes d'exercice .
On peut ajouter que les contraintes de temps de travail entre, la pratique radiologique intense (car le radiologue n'est payé que des actes qu'il fait), la formation ,la gestion, l'organisation et les réunions diverses avec administration, caisses et tutelles, tout cela dans une démographie en berne, explique que l'exercice en groupe organisé est l'unique voie possible.

En voici une évolution possible et très probable . C’est une projection avec l’accord et le travail de monsieur Bruno Zeller .




Evolution des groupes de radiologues et de la démographie
Cela conduit à des choix de restructurations parfois douloureux accélérant aujourd'hui le départ des plus anciens et donc dégradant encore la chute démographique .On ne sait pas très bien ce que mesurent les statistiques qui incluent joyeusement cette diversité de pratique quand on affiche un chiffre d'affaire des Radiologues au top du hit parade …. Mais j'ai l'impression que personne ne veut savoir, car ce chiffre arrange bon nombre de personnes diverses, pas seulement les administratifs et le politique mais aussi les confrères et des spécialités concurrentes plus ou moins jalouses de la place et du cout de l'imagerie médicale .
L'exercice de groupe est donc indispensable avec un minimum de deux pour assurer la continuité et le partage des tâches .
Les groupes de plus grandes tailles apparaissent de plus en plus du fait des regroupements dans les villes plus ou moins grandes ,d'autant qu'ils exercent sur des cliniques ou il faut assurer la continuité des soins, les consultations externes et parfois le service d'urgence .Leur organisation se rapproche des services hospitaliers avec des spécialisations au sein de la même spécialité radiologique. Cette augmentation du nombre de radiologues dans un groupe évolue rapidement, il n'est pas rare de voir des groupes de 6, 8,10 15 voir parfois 30 à 40 radiologues …
Ces regroupements sont utiles pour faire face à la baisse de la démographie radiologique, à l'efficience financière pour rentabiliser des appareils de plus en plus couteux que sont les tables numériques ,les scanners, les IRM, mais aussi les échographes haut de gamme et les mammographes numériques .
Ces regroupements sont aussi utiles pour l'évolution spécialisée de la pratique radiologique, qu'il s'agisse du dépistage, de la radiologie interventionnelle ,aussi bien que des spécialités d'organe pneumologie gastroentérologie, cardiologie ,urologie, ORL et neurologie, osteo-articulaire, pédiatrie, maxillo-faciale ou encore et surtout la cancérologie . ..



Une mutation obligatoire avec une forme d'industrialisation
On le voit bien l'exercice radiologique a donc muté tout au long de ces années d'un exercice solitaire généraliste vers un exercice radiologique en groupe et de plus en plus spécialisé .
Tout cela nécessite une organisation complexe ,réactive et de plus en plus pointue sans faille . Il a fallu apprendre à s'organiser à marche forcée vers une organisation industrialisée intégrant la mise en œuvre d'outils de gestion et de management et/ou avec des aides externalisés ou intégrés de comptables, de gestionnaires ,de responsables RH et de juristes .
Certains ont anticipé cette évolution en mettant très tôt en place un management de groupe par la qualité au travers d'outils faits pour cela comme les certifications ISO de service de type 9001 . Il faut rendre hommage à la FNMR qui a compris assez tôt cette mutation et qui a poussé les radiologues dans cette voie au travers d'un label radiologique basé sur l'ISO, mais moins complexe et moins théorique et plus facile a s'approprier. La FNMR publie également tous les ans une mise à jour des obligations réglementaires et légales de l'activité radiologique qui deviennent de plus en plus complexes et contraignantes.
L'activité de l'imagerie médicale se prête bien à la mise en œuvre de ces outils de management ,en raison de processus séquentiels pouvant être séparés en sous-processus maitrisables et contrôlables compte tenu de la complexité des structures radiologiques techniques, mais aussi juridiques et financières ..
Ainsi on peut décrire un « front-office » radiologique comportant différentes sessions,
la prise de Rendez vous, l'accueil et la circulation des patients, la réalisation de l'acte radiologique jusqu'au compte rendu et à la distribution des résultats ,la facturation des actes .
Cet ensemble primaire doit être soutenu par des processus de soutien que sont :
l'informatisation du SIR,le processus achat, et l'ensemble des procédures de sécurité touchant à la fois les patients, mais aussi les personnels

Il reste évidemment dans tout cabinet ou service les processus de base de la structure d'imagerie que sont : la maitrise des locaux avec ses contrainte particulières car recevant du public (classés ERP) et du matériel de haute technicité , la gestion du personnel et les ressources humaines pour sa gestion juridique, ses plannings et ses compétences, et enfin le plateau technique qui doit aussi faire l'objet d'une gestion et d'un contrôle strict interne mais aussi externe ,nécessitant parfois des outils pointus comme un registre des dispositifs médicaux (RSQM) avec ou non mise en œuvre d'une gestion du matériel assisté par ordinateur (GMAO)pour les plus avancés .



Une restructuration et mutation à haut risques :
Tout cela fait, il reste à déterminer comment les radiologues ,qui exercent en groupe, maitrisent l'ensemble de leur pilotage interne . Comment gèrent-ils leurs projets, leurs évolutions, leurs choix stratégiques et leurs coordinations entre eux et avec les autres acteurs de soins autour d'eux que sont les cliniques, les hôpitaux, les réseaux de soins etc .
Ils leur faut donc trouver des statuts juridiques qui permettront l'exercice en société et l'organisation contractuelles de ces responsabilités. Ils peuvent le faire au travers d'un conseil d'administration et des délégations de taches selon l'affinité et l’appétence de chacun.
Cependant au final, seule l'efficience de l'organisation ,pourra garantir la pérennité de la structure .Assurément, la complexité de la tâche et les trous dans la formation initiale du radiologue rendra cette tâche de plus en plus compliquée .Il n'est pas facile de trouver l'équilibre entre les formations et les compétences internes et la recherche d'une professionnalisation plus intense et pertinente avec des ressources externes .
Dans certains pays anglo-saxons comme au Canada sous régime de contraintes budgétaires fortes, même l'organisation publique a fait une place au radiologue manageur de son service. Ces postes de chef de service comportent de telles responsabilités élargies qu'ils ne sont pas les plus prisés compte tenu des règles contraignantes de fonctionnement assez éloignés de la pratique médicale plus satisfaisante et plus valorisante .La France est encore assez loin de ce modèle souvent mis en œuvre dans d'autres pays d'Europe du nord en particulier .
En privé ,le modèle n'existe pas encore, mais on voit bien dans différents pays et dans certaines spécialités comme la biologie en Allemagne ,l'organisation en holding ou en association de groupes deviennent des mégas structures régionales au service d'une organisation de soins au coût le plus bas … On peut redouter en privé la main mise des capitaux ou de groupes capitalistiques qui a l'instar de ce qui s'est passé en clinique seront le dénominateur commun de ceux qui sont en difficultés .Il y a déjà des exemples concrets en France qui n'ont pas l'air de poser beaucoup de problèmes à nos hommes politiques .Mais cela posent pourtant la question de la captation privée , voir purement financière d'une dépense médicale financée pourtant par les fonds sociaux … cette dérive possible devrait poser question faire l’objet d’un travail et de propositions réglementaires de la part de nos politiques …Mais les dernières élections n'ont pratiquement pas abordé ces questions de l'organisation des soins en dehors des simplifications outrancières habituelles privé/publique incapable d'aborder sereinement les vraies questions cruciales pourtant peu nombreuses .
Une étude de l'institut Montaigne démontre que la France possède une organisation hospitalière très différente de la plupart des autres pays européens . En effet, dans ces pays, la place la plus importante du système hospitalier est représenté par le modèle équivalent à celui des PSPH contractualisés avec obligation d'équilibre des comptes . Les Hôpitaux strictement Publics ou Privés à but lucratifs y sont beaucoup moins nombreux qu'en France probablement par plus de pragmatisme et moins d'idéologie ...

Le radiologue doit rester impliqué dans le management .
Si la professionnalisation de la gestion devient inévitable ,il sera pourtant utile et nécessaire de conserver une place importante au radiologue et à sa vision stratégique évolutive de la radiologie en restant proches du terrain. Il est en effet nécessaire de rester à l'affut des besoins des patients et des correspondants mais aussi proche des évolutions techniques et scientifiques pour que le service rendu soit le plus adapté aux réalités complexes et évolutives . Il faut aussi faire en sorte que ces services rendus soit mesurables, évaluables et acceptables par la collectivité et par les tutelles qui les représentent en tenant compte des besoins de santé , de la qualité et de la sécurité des soins.
Il sera tout aussi important d'éviter l'imposition d' indicateurs purement comptables ou administratifs sans lien avec la réalité des pratiques médicales .Par contre il sera sûrement obligatoire d'étendre le service rendu radiologique sur des sites distants pour permettre aux patients d'accéder à des soins de qualité et à de l'expertise radiologique dans un contexte démographique très défavorable en imagerie médicale .

Des évolutions législatives et économiques ,déontologiques et juridiques seront nécessaires pour accompagner cette révolution de l'organisation des soins.
Les associations de groupes en réseau seront peut-être demain un mode d'organisation possible, réactif et souple, mais il faudra pour cela qu'il y ait des adaptations législatives, déontologiques, économiques et juridiques. La double lecture des mammographies numériques seraient ainsi facilement réalisables entre des groupes en ayant la compétence on adaptant l’organisation actuelle .Cela nécessitera aussi d'avoir une vision politique du rôle et de la place de l'imagerie médicale dans l'organisation des soins de demain avec une organisation progressive et gradué de toute l’imagerie .

En effet, les réseaux d'images et la circulation des dossiers patients seront au centre de cette révolution des soins autour du patient et non plus autour des structures. Peu importera alors de savoir si cette structure est de gestion privée, publique ou mixte pourvu qu'elle réponde aux normes que la collectivité se sera données et qu'elle fasse vérifier ce fonctionnement par des tiers externes indépendants que sont les commissaires aux comptes et les auditeurs qualité .
L'efficience du fonctionnement sera le maitre mot pour rétablir les comptes publics .Pour cela il faudra plus de rigueur, plus de transparence dans le fonctionnement compte tenu de la provenance des fonds sociaux qui proviennent aussi bien de l'impôt, des cotisations sociales ou même des assurances complémentaires diverses ...

mercredi 15 août 2012


Une expérience de Mutualisation informatique au service des patients


GIE INFORMATIQUE;UNE EXPÉRIENCE DE MUTUALISATION


Introduction 

         L’histoire de cette informatique mutualisée commence en 1984 lors de la constitution de la société Solime, une SA, créée par notre cabinet pour installer un tomodensitomètre auprès d’une polyclinique chirurgicale à distance de notre cabinet de ville. Une informatique sur IBM 36 de Pyrénées-informatique (PI) équipait le cabinet de ville. Nous avons alors essayé de monter un réseau informatique entre le cabinet et le site du scanographe au travers d’un lien France Télécom. Il s’est avéré fonctionnel, mais avec quelques difficultés concernant les temps d’accès. En outre, des problèmes pratiques de temps et des horaires d’ouverture diffèrent, nous obligerons à changer d’idée.
L’IBM 36 restera seul au cabinet et un logiciel, sur base de données 4D, développé par un informaticien universitaire local, sera mis en place sur le centre d’imagerie lourde pendant quelques années. 

Constitution d'un réseau informatique inter-structures 

Avec l’extension de la Solime, par l'arrivée de la médecine nucléaire en 1988 puis de l’IRM en 1990 et la reprise de l’activité de la radiologie conventionnelle de la clinique, il devient alors nécessaire de repenser l’informatique, d’autant que la clinique était déjà équipée du logiciel Santé400 de PI. De ce fait et compte tenu du partenaire informatique identique à celui du cabinet, nous choisissons de revenir vers le même fournisseur, sur AS400, pour homogénéiser le fonctionnement.

En 1996-1997, le déménagement du scanner, de l’IRM et de la médecine nucléaire dans un site plus adapté à l’ensemble de ces activités, nous permet de modifier toute l’infrastructure. Nous migrons l’ensemble du réseau, token-ring sur un réseau Ethernet et ceci malgré la résistance des partenaires IBM qui souhaitaient conserver cette ancienne technologie !!!
Dès lors, des liens, entre l’AS400 de la Solime , qui gère l’ensemble des activités d’imagerie lourde et de la clinique, et celui du cabinet permettent de mettre en cohérence les bases de données et les worklists ; les prises de rendez-vous restent séparées du fait des spécificités de chaque structure.`

Restructuration de l'informatique et évolution vers l'intégration d'un système qualité Iso 

De 1996 à 1999, parallèlement a cette évolution informatique , nous engageons un gros travail de formalisation de notre système qualité puis de certification ISO de notre structure. Il est alors décidé de mettre en place une gestion documentaire du système qualité et un intranet sur « lotus note domino » sur le serveur AS400.
Cette réflexion qualitative profonde sur l’organisation nous permet de bien visualiser les axes de développement et d’amélioration continue. Ainsi lorsque Pyrénées-informatique nous annonce en 2001 qu’ils cessent d’entretenir le logiciel Radio400 pour vendre à Siemens leur système d’information hospitalier (HIS santé400), notre cahier des charges informatique est prêt pour le changement.
À l’époque, les concurrents informatiques crédibles sont :
— Waid : très investi en privé ayant racheté de nombreux petits fournisseurs. 
— Quadrat : c’est un produit très abouti, de type client-serveur, d’origine belge, mais sans module de facturation français hélas.
— Cégedim qui a développé sur Lyon un logiciel sur 4D.
— Enfin EDL qui est surtout à vocation hospitalière et sur base de données Oracle, mais qui a deux particularités qui nous intéressent fortement, la capacité à travailler en multisite et un module statistique performant dont nous avons besoin pour gérer nos indicateurs qualité.
Malgré le caractère très hospitalier et donc à l’époque, l’absence de véritable module performant de facturation, nous avions confiance dans notre capacité à faire développer celui-ci selon notre modèle assez rigoureux de gestion comptable pour entreprendre ce partenariat en 2002.
Notre cahier des charges précisait, non seulement, la gestion classique du métier radiologique : prise de rendez-vous, accueil et création de la « worklist » avec identification unique du dossier patient, gestion des dictées et des comptes rendus, facturation et suivi des impayés. Il était aussi nécessaire de bien paramétrer les interfaces de comptabilité et les interfaces avec les cliniques avoisinantes. Il fallait aussi séparer la gestion des différentes structures sociales, la SA Solime, le cabinet de médecine nucléaire, le service radio-écho de la clinique et bien sûr notre cabinet situé à distance d’environ 8 km au centre-ville.

Constitution du GIE informatique J. Callot 

Compte tenu de ces contraintes, nous avons alors créé un GIE informatique entre la SA Solime, responsable des autorisations de matériel lourd et du service radiologique de la Clinique et la SELARL de radiologie de ville (RX125).
Les serveurs installés physiquement à la SOLIME distribuent par le réseau de fibres optiques, d’abord de France Télécom puis de la communauté urbaine,les différents sites et l’ensemble des associés du GIE. 
Parallèlement, les collègues et concurrents avec lesquels nous partagions l’activité IRM obtiennent une autorisation de résonance dans leur clinique à l’autre bout de la ville, au côté d’un scanner. L’un des associés de ce groupe, avec lequel nous avons des relations de confiance, connaissait ce logiciel et le fournisseur pour l’avoir utilisé au CHU. Il a alors participé à toutes les discussions techniques et au choix des solutions retenues en nous faisant part de leur intérêt pour un travail commun d’autant qu’ils souhaitaient changer leur informatique.
Nous avons alors accepté de les faire entrer dans le GIE informatique pour déployer cette solution au travers du réseau métropolitain (fibre noire activée à 100 Mégabits/s). 
         Depuis 2003, le GIE mutualise donc l’informatique du RIS entre différentes entités juridiques avec la particularité d’un identifiant patient unique, mais avec une gestion séparées de chaque structure juridiquement indépendante. Depuis cette époque, l’historique patient est donc commun.

        La mise en route d’un archivage image mutualisé, en juillet 2004,connecté au dossier patient, nous permet de travailler selon des standards de qualité médicale très élevés. Nous pouvons tous, comparer les données des différents examens qu’il s’agisse de radio, d’écho de scanner, d’IRM, mais aussi de scintigraphie et aujourd’hui de Petscan. Cet accès à l’historique permet ainsi d’éviter toute redondance d’examen. Les réunions pluridisciplinaires de cancérologie  bénéficient ainsi pleinement des dossiers uniques des patients d’autant que l’on archive non seulement les comptes rendus et les images, mais aussi les comptes rendus opératoires et les résultats d’anatomie pathologique. Nous espérons en outre, demain, y inclure par le développement informatique le suivi longitutinal et la mesure de l’irradiation cumulative des patients grâce à l’interfaçage des appareils radiologiques avec le dossier patient.
Sur le plan financier, cette mutualisation repose sur une contractualisation simple et claire. Les investissements sont supportés par le GIE Callot et la répartition des charges se fait au prorata de l’utilisation, au nombre de dossiers et au volume des examens archivés. La solution s’est avérée assez robuste pour s’étendre vers d’autres partenaires. Une autre SELARL d’une clinique avoisinante et d’autres sites où nos collègues participent à des GIE hospitaliers dont l’un à 30Km de là sur la ville de Lunéville nous ont maintenant rejoints. 
Bien sûr, nous avons augmenté au cours de cette évolution, la sécurité et disponibilité maximum du réseau et des serveurs. Tout le réseau est contrôlé en interne par des serveurs VPN avec des accès sécurisés et des connexions contrôlées et nous possédons aujourd’hui deux salles blanches distinctes climatisées sécurisées électriquement et climatisées avec les redondances et les sauvegardes nécessaires sur les bases et les différents serveurs. 
En 2009 le groupe des différents partenaires a réalisé 221 000 actes voir tableau 
En 2010 le groupe s’est étendu et a réalisé 257 000 actes ;
pour les images, nous archivons aujourd’hui 32 Go par jour soit 7To par an.
Cf tableau ci-dessous

Résultats  et évolution 2009/2010

Répartition RIS 

NB de dossiers créés en 2009
Nb de dossiers créés en 2010
GIE LUNÉVILLE

21 237

29 206

SA IMNE

22 406

23 978

SA SOLIME

73 762

76 269

SELARL MAJORELLE

6639

34 971

SELARL MONTET OCTROI

46 158

43 978

SELARL RX125

51 029

48 528

TOTAL 221 231 256 930




Répartition Volume PACS

% utilisé en 2009

% utilisé en 2010

GIE LUNÉVILLE

19,2 %
23,3 %
SA IMNE

29,7 %
29,5 %
SA SOLIME

36,6 %
33,2 %
SELARL MAJORELLE

0,9%
3,4%
SELARL MONTET OCTROI

5,2%
6,4%
SELARL RX125

8,4%
4,2%

Quelques réflexions vis-à-vis de cette expérience 

  • les données  administratives et médicales 

Depuis le début de cette mutualisation et notre déclaration à la CNIL, en 1997, la législation a beaucoup changé avec la loi Kouchner de 2004 qui concerne la propriété des données et le droit d’accès des patients à leurs données. Aujourd’hui, avec l’évolution législative, nous sommes désormais soumis au décret « hébergeur de données de santé » de 2009. Il normalise la gestion, la sécurité et l’accès à ces données. Ce défi doit nous mobiliser complètement, car c’est une nécessité. Compte tenu du caractères très particulier de notre organisation nous avons décidé dans un premier temps de nous engager dans une certification ISO 27000 pour assoir la sécurité informatique . 
Le travail d’accréditation, juridique, technique et fonctionnel est cependant assez lourd, malgré cela nous avons bon espoir d’obtenir l'une et l'autre ces certifications, c’est indispensable. C’est aussi la condition de la poursuite de ce projet passionnant au service de la qualité des soins des patients. Nous devrons cependant là encore le faire sur fonds propres en interne pour l’instant sans soutien des pouvoirs publics ni d'aucun autre ordre .
  • Une organisation pertinente ?  valoriser la qualité ?

Pourtant il nous semble que ces expériences de terrain devraient être suivies de près et accompagnées et soutenues par nos tutelles, d’autant plus que se posent des questions pratiques qui sont autant de remontées d’expérience dont la profession et les tutelles devraient tirer profit. On ne peut malheureusement que constater comme le note le Boston Globe que « le coût de cette informatisation est supporté en bonne partie, voire en totalité, par les praticiens eux-mêmes. Aux états unis il est admis qu’il leur en coûterait entre 25 et 45 000 dollars par cabinet, plus quelques autres milliers pour la maintenance, chaque année. A ce jour, moins de 25 % des médecins américains entreraient, dans leurs systèmes informatiques, des données relatives à leurs patients. »
Donc force est de constater, résume le journal américain, « qu’aujourd’hui, ce n’est pas celui qui paie qui gagne” à s’informatiser. Or, si l’informatique médicale respecte les objectifs qu’on lui assigne, il y aura moins d’erreurs médicales ou médicamenteuses, moins d’examens redondants, et donc moins de consultations. Or, relève ironiquement le Boston Globe, les médecins sont payés lorsqu’ils sont consultés, pas pour maintenir leurs patients en bonne santé… »
       Ce changement de paradigme n’est pour l’instant pas envisagé, peut-être faudrait-il « valoriser » différemment les actes en fonction, non, du nombre effectué, mais plutôt de la qualité de la pratique mise en œuvre. Au contraire, un mauvais signal a été donné en arrêtant de soutenir l’archivage des données (par la baisse répétée de la nomenclature des actes) pour les libéraux alors que des dotations spécifiques sont données régulièrement aux structures publiques. 
     L’éventualité d’une cotation nouvelle pour l’archivage des dossiers de scanners et d’IRM est une bonne chose, mais c’est insuffisant, car toute l’activité d’imagerie médicale devrait en bénéficier. Il n’y a pas, en effet, de différence à faire entre, une échographie, une radiographie, une mammographie ,un scanner et une IRM ou encore un Petscan. 
       Cette connotation péjorative entre les différentes méthodes d’imagerie ne devrait pas exister, c’est un très mauvais signal donné vis-à-vis de l’imagerie médicale ; elle est tout à fait anormale et inacceptable. Une petite radiographie peut avoir plus d’importance qu’une IRM ou un scanner
On sait d’ailleurs le prix de la non réalisation d’une mammographie chez une patiente au stade de début d’un cancer .Nous avons aujourd’hui un gros problème de compréhension de la notion de qualité d’une imagerie, une radiographie normale n’est pas forcément une radiographie inutile. Une grosse machine ou un examen cher n’est pas forcément gage de qualité. La pertinence de la demande apparaît  par contre de plus en plus comme un élément important de la qualité, mais il faut pour cela redonner du sens à la responsabilité de chacun dans l’indication d’un examen .
  • une organisation exemplaire ? centrée sur la patient et sur son suivi

.Pour les non-radiologues, il est difficile parfois d’appliquer en pratique, faute d’outils simples et efficaces, les mesures nécessaires  pour tirer tous les bénéfices que l’on peut obtenir d’une organisation intégrée en réseau de l’imagerie médicale. Il faut aussi du temps pour que ces nouveaux outils entrent dans la pratique journalière. Enfin, le clivage persistant entre l’imagerie médicale privée et publique n’a plus aucun sens, car les patients passent sans barrière d’un système à un autre en permanence et cela ne devrait pas pénaliser la qualité de leurs suivis. »
Notre expérience, mise en œuvre progressivement, est assez originale, elle est en tout cas assez emblématique des capacités impressionnantes de ces systèmes d’information qui révolutionnent tous les jours nos exercices médicaux.
Nous sommes maintenant regardés attentivement et parfois avec étonnement par nos fournisseurs informatiques et par certains de nos collègues-radiologues, car notre expérience concrète est le gage incontestable de notre crédibilité depuis 2002 pour le RIS et depuis 2004 pour le PACS. 
Cette belle histoire a, de ce fait intéressé, des collègues autour de nous pour nous rejoindre et/ou pour reproduire notre expérience de mutualisation des systèmes d’information. C’est le cas d’un groupe d’une région voisine  à la lorraine ,basé à Saint Dizier qui l’a reproduit avec satisfaction semble-t-il et efficacité .
L'extension de ce Gie se poursuit aujourd'hui il intègre le service radiologie de L'hôpital de Pont à Mousson au travers d'un GIE ,le service radiologique de la clinique de la ligne bleue des Vosges à Epinal , et depuis juin 2012 les collègues radiologues de la clinique Claude Bernard à Metz et leur structure d'imagerie lourde .L'aventure continue et devrait encore progresser .
  • A l'avenir 

L’exemple du dossier pharmaceutique, porté par l’ensemble des officines et soutenu par le Conseil national de l’Ordre des pharmaciens, devrait être suivi en imagerie médicale. Chaque patient, à qui l’on propose la création d’un dossier radiologique, devrait pouvoir en profiter et en attendre que ses données soient sécurisées et mutualisées au service de sa bonne santé et de la coordination des soins. Il faut, pour favoriser cela, un gros effort de communication pour lui expliquer l’utilité, l’importance et les garanties qu’il est en droit d’attendre pour qu’il s’engage en confiance dans cette voie de l’archivage de ses données.
Il est cependant indispensable de garder à l’esprit que la vraie qualité des soins n’est pas simplement l’accès aux données de santé, même si cela y contribue beaucoup.
Comme le relève un président d’une mutuelle américaine, « le succès ne devrait pas être mesuré en fonction du nombre d’hôpitaux dotés de systèmes informatiques de santé ni du nombre de patients dotés de dossiers médicaux électroniques. Le succès se mesure en fonction de l’amélioration des résultats cliniques ». 
Personne ne doute que la coopération et de la coordination des soins apporteront des gains d’efficience et des économies, ce qui n’est déjà pas si mal et devrait être l’objectif principal aujourd’hui. Il restera à prouver qu’elles permettent aussi d’améliorer la santé et la prise en charge de la population. 

Christian Delgoffe 
publié sur le Radiologue de la FNMR  lundi 25 avril 2011 mis à jour en Juillet 2012